Français

← Ce qui a changé

Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie-réanimation

2006 → 2024 · 18 ans d'écart

Version 2006

Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie

SFAR · Autre

Méthode : Texte narratif appuyé sur bibliographie (20 références), aucun système de cotation GRADE ni niveau de preuve individuel

Résumé

Recommandations SFAR (novembre 2006) : état des lieux épidémiologique (1 erreur sur 900 à 130 anesthésies), modélisation par arbre des pannes des mécanismes d'erreur (reconstitution et administration), prévention des erreurs de reconstitution (spécialité, dilution, étiquetage), prévention des erreurs d'administration (voie, seringues) avec le tableau complet des codes couleurs/trames internationaux par classe pharmacologique (curarisants en rouge, opioïdes en bleu, anesthésiques locaux en gris...). Texte narratif appuyé sur 20 références bibliographiques, aucun système de cotation GRADE.

Points clés

  • Une erreur médicamenteuse survient dans 1 anesthésie sur 900 à 1 sur 130.
  • Les erreurs portent surtout sur les seringues et ampoules (50 %), avec en tête la confusion de spécialité.
  • Prévenir les erreurs de reconstitution : contrôle de la spécialité, dilution standardisée, étiquetage systématique.

Chapitres

  • État des lieuxabsent de la nouvelle version
  • Origine des erreurs médicamenteuses — Figure 1absent de la nouvelle version
  • Recommandations — Généralitésabsent de la nouvelle version
  • Prévention des erreurs de reconstitutionabsent de la nouvelle version
  • Prévention des erreurs d'administrationabsent de la nouvelle version

Version 2024

Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie-réanimation

SFAR / SFPC · RPP

Méthode : Format RPP (pas RFE)

Résumé

Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie-réanimation : protocoles standardisés, aide à la prescription, conciliation, double contrôle, étiquetage (codes couleurs ISO 26825), seringues préremplies, traçabilité par code-barres, interruptions de tâches, communication sécurisée, simulation, pharmaciens cliniciens, déclaration et analyse des erreurs, gestion des pénuries. 29 avis d'experts, qui actualisent les préconisations de 2016.

Points clés

  • Standardiser par des protocoles la prescription, la préparation et l'administration (dilution, solvant, durée, vitesse, voie).
  • Utiliser en soins critiques un logiciel de prescription avec aide à la décision, paramétré pour la population prise en charge.
  • Bilan et conciliation médicamenteuse en anesthésie et en soins critiques.

Chapitres

  • Champ 1 — Environnement de travail et processus (1/2)nouveau
  • Champ 1 — Environnement de travail et processus (2/2)nouveau
  • Champ 2 — Facteurs humains et organisationnelsnouveau
  • Champ 3 — Gestion des risques a posteriorinouveau
  • Champ 4 — Problématique des pénuries médicamenteusesnouveau

Comparaison des éléments publics des deux fiches (résumé, trois premiers points clés, chapitres). Pour le détail des recommandations et des grades, ouvrez les fiches.

Lire la nouvelle ficheAncienne fiche